Quelle réduction ciblée du cholestérol après un accident vasculaire cérébral? Pour évaluer l’impact cardiovasculaire d’un traitement intensif par les hypocholestérolémiants chez des sujets ayant présenté un AVC* ischémique ou un accident ischémique transitoire, une équipe française a mené un essai randomisé visant à comparer 2 stratégies : réduction ciblée du LDL-cholestérol** en dessous de 0,7 g /L versus traitement de référence avec un LDL-cholestérol compris entre 0,9 et 1,1 g/L. Cet essai conduit en France et en Chorée du Sud a porté sur 2873 patients qui devaient présenter des lésions d’athéroscléroses cérébrales ou coronaires à l’imagerie médicale. Le traitement comprenait une statine à une dose adaptée à l’objectif de LDL-cholestérol, associée ou non à l’ézétimibe (un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol). Les résultats de cet essai sont publiés dans le New England Journal of Medicine.  

Après un suivi moyen de 3,4 ans, un évènement cardiovasculaire majeur (récidive d’AVC, infarctus du myocarde, procédure de revascularisation cérébrale ou coronaire, décès d’origine cardiovasculaire) est survenu chez 121 patients (8,5%) recevant un traitement intensif et chez 156 patients (10,9%) du groupe de référence (risque relatif : 0.78 ; intervalle de confiance à 95% : 0.61-0.98, p=0.04). Cette réduction globale de 22% du risque cardiovasculaire était plus marquée chez les sujets ayant présenté initialement un AVC ischémique documenté (environ un tiers) et chez les diabétiques (40%). Certains évènements adverses (hémorragie intracranienne, survenue d’un diabète) étaient plus fréquents chez les patients recevant un traitement intensif mais cette augmentation n’était pas significative.

*AVC : accident vasculaire cérébral

**LDL-cholestérol : les LDL (Low Density Lipoproteins) transportent le cholestérol du foie vers toutes les cellules. Mais ces LDL-cholestérols sont « mauvais » car ils peuvent s’accumuler et contribuer à la formation des plaques d’athéromes qui peu à peu bouchent les artères. Inversement, les HDL (High Density Lipoproteins), connues sous le nom de « bon cholestérol » récupèrent le cholestérol en excès et le ramènent au foie où il est transformé avant d’être éliminé.  

Commentaires

Cet essai apporte une nouvelle preuve en faveur du rôle causal du LDL-cholestérol dans le développement de l’athérosclérose et de ses complications. Il démontre qu’une réduction du LDL-cholestérol plus importante que celle actuellement recommandée permet d’éviter environ 1 récidive d’AVC (ou un accident cardiovasculaire majeur) sur 5. Ce résultat est de nature à modifier les pratiques médicales en matière de prévention secondaire des maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose. Certaines faiblesses entachent néanmoins la validité des résultats. Le nombre de patients inclus dans l’essai est plus faible (25%) que prévu (arrêt prématuré de l’essai dû à un arrêt du financement) et le taux d’abandons de protocole est élevé (près de 30%). Il en résulte notamment une capacité réduite à évaluer les effets indésirables des hypocholestérolémiants. L’absence de bénéfice du traitement intensif, voire une augmentation du risque vasculaire chez les patients présentant initialement un accident ischémique transitoire appelle une grande prudence dans ce contexte particulier. Enfin, le financement industriel de l’essai soulève une fois de plus le rôle potentiel des conflits d’intérêts dans la fiabilité des résultats.  En pratique, la question du choix de la molécule dans la prise en charge des patients reste posée (deux hypocholestérolémiants ont été utilisés dans cet essai). D’autres traitements sont en cours d’évaluation et les résultats de ces études pourront permettre de nouvelles avancées dans la prévention secondaire des complications de l’athérosclérose.